|
В ООО «Страховая Компания «Согласие»
Предварительное извещение
о страховом событии
Я,_______________________________________________________________________
(представитель организации, Ф.И.О., должность)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________,
(наименование организации, адрес)
(кем является заявитель - Страхователем, Выгодоприобретателем, иное: _______________)
довожу до Вашего сведения, что «_____»_____________20___г. по данным полученным от____________________________________________________________________________
(источник информации, время и день получения)
по договору страхования (полису) _____№________________ от «____» _________ ______г.
произошло ____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
(пожар, залив, противоправные действия 3-х лиц, ДТП, кража, иное)
______________________________________________________________________________
Полученная информация уточняется.
Предполагаемый убыток составляет (заполняется обязательно): ____________________ (____________________________________________________________________________)
(сумма прописью)
О происшествии заявлено в:_________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(ГИБДД, органы пожарной инспекции, следственные органы, Госгортехнадзор, Санэпидемслужбу, Гидрометслужбу, МЧС)
Иная информация:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
«_____»______________ 20___г. ___________________
подпись
М.П.
Контактное лицо____________________тел/факс______________
Вернуться в раздел
страхование грузов при перевозках
|
