|
В ООО «Страховая Компания «Согласие»
119017, г
. Москва,
Малый Толмачевский пер., дом 8/11, стр. 3
Управление урегулирования убытков
тел: (095) 232-3935
факс: (095) 959-46-21
от Страхователя:
______________________________________
(наименование организации/Ф.И.О.)
______________________________________
(адрес
)
______________________________________
(тел./факс)
|
Заявление
о выплате страхового возмещения
1. Согласно условиям Договора страхования (полиса) _____ №_____________ от «___»________ ______г. и в соответствии с Правилами страхования ________________________ прошу выплатить страховое возмещение за событие __________________________________________________________
________________________________________________________________________________________,
(пожар, залив, противоправные действия 3-х лиц, ДТП, кража и иное)
которое произошло «_____»_______ _______г. при следующих обстоятельствах:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
2. Страховой взнос оплачен в полном размере
согласно Договора страхования (если нет - указать причину недоплаты)_______________________________________________________________________
3. О событии заявлено Вам «_____» __________ ______г., а также в ______________________________
________________________________________________________________________________________
(ГИБДД, органы пожарной инспекции, следственные органы, Госгортехнадзор, Санэпидемслужбу, Гидрометслужбу, МЧС)
4. Объект в другой компании: _______________________________________________________________
(застрахован/не застрахован)
на сумму ___________________________________________________________________ наименование СК _____________________________________ реквизиты договора ______________________________
5. Причитающееся страховое возмещение в размере: __________________________________________
(_______________________________________________________________________________________)
(сумма прописью)
прошу выдать наличными/перечислить безналичным платежом на р/с: ____________________________
________________________________________________________________________________________
(указать полные реквизиты банка, наименование получателя)
К заявлению прилагаются следующие документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________
6. ________________________________________________________________________
От страхователя:
____________________ /____________________________/
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
М.П.
«___»___________20___г.
Вернуться в раздел
страхование грузов при перевозках
|
